こどもホスピス ねむの木のしたで・・・しろやぎさんのポシェット分室

エントリーシート(利用申請書)

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利用希望日

利用希望日をカレンダーより選択してください。宿泊の場合は初日の日付を選択してください。

利用形態
お子さんのお名前
フリガナ
生年月日

西暦(20〇〇年〇月〇日)で入力してください。

保護者氏名
ご住所
郵便番号
お電話番号①
  続柄
お電話番号②


  続柄
メールアドレス

本シート送信完了後、このメールアドレス宛に送信完了メールを送信させていただきます。(自動送信)
※Gmailは届かない場合があります。

やってみたいこと

「ねむの木のしたで・・・」の過ごし方など、やってみたいこと・お家の方のやってみたいことをできる限り具体的にご記入ください。

1000文字以下の文字列を入力(文字数は半角でカウント。全角は2文字でカウント)
心配なこと・不安なこと

「ねむの木のしたで・・・」を利用するにあたって心配なこと・不安なことなどをできる限り具体的にご記入ください。

1000文字以下の文字列を入力(文字数は半角でカウント。全角は2文字でカウント)
同居のご家族構成

ご記入いただける範囲で結構ですので、ご自由にご記入ください。
記載方法)氏名、年齢、続柄、職業/学校名

ご入力内容を確認いただき、「内容確認画面へ」を押下してください。
入力内容を修正する場合は「戻る」ボタン、この内容で送信する場合は「送信」ボタンを押下してください。